Amamentação e Indetectabilidade
Na África rural, estudo científico de coorte constatou que nenhum bebê exposto ao HIV, nascido soronegativo de mãe que iniciou a TARV e alcançou a supressão viral antes do parto, tornou-se HIV-positivo depois de terminada a amamentação.
Polly Clayden, HIV i-Base, 28 de novembro de 2017
Traduzido por J. Beloqui (GIV, ABIA, RNP+)
Estes achados foram apresentados na XVI EACS de 2017 (Conferência Europeia de AIDS). E foram observados nas coortes Kilombero e Ulanga (KIULARCO), de tratamento com antirretrovirais.
O estudo incluiu crianças nascidas entre janeiro de 2013 e maio de 2016 de mães participantes da KIULARCO. Elas iniciaram a terapia antirretroviral (TARV) antes do parto, somente amamentaram por 5 meses ou mais e seus filhos tinham uma carga viral indetectável entre 4 até 12 semanas de idade.
As cargas virais das mães foram medidas uma ou duas vezes até os 11 meses após o parto. A testagem das crianças foi realizada conforme as Diretrizes nacionais.
Houve 215 mães com 219 gravidezes e 229 crianças (10 gêmeos). A idade mediana no momento do parto foi de 33 anos (IQR 29–36) e o tempo mediano desde o início da TARV foi de 23 meses (IQR 4–52).
Box
Quartil: São os valores que dividem um conjunto de valores ordenados em quatro partes iguais, ou seja, cada parte contém 25% desses valores.
Há, portanto, três quartis: Q1, Q2 e Q3.
Q1 – é chamado de primeiro quartil, ou seja, ele é o valor que deixa 25% dos elementos à sua esquerda e 75% dos elementos à sua direita. Q1 significa um quarto.
Q2 – é chamado de segundo quartil e coincide com a mediana (Q2 = Md), ou seja, 50% dos elementos estão à sua esquerda e 50% à sua direita.
Q3 – é chamado de terceiro quartil, ou seja, valor que deixa 75% dos elementos à sua esquerda e 25% à sua direita. Q3 significa três quartos.
IQR (intervalo interquartil): é o intervalo entre o primeiro e o terceiro quartis. Nele estão contidos metade dos valores observados. Ele dá uma ideia da dispersão dos valores.
Do total de mães, 180 (84%) estavam em acompanhamento, 2 (1%) morreram, 24 (11%) foram perdidas para o acompanhamento e 9 (4%) transferidas.
Um total de 335 amostras de carga viral foram testadas de 219 pós-partos em 215 mulheres; 114 mulheres tiveram duas amostras.
Durante o período de aleitamento, 91% das mulheres tiveram uma carga viral inferior a 1000 cópias/mL, da quais 75% delas apresentaram carga viral inferior a 100 cópias/mL.
Até 30 de junho de 2017, 10% dos 229 bebês foram perdidos para o acompanhamento, 2% foram transferidos e 8% morreram. Por outro lado, 2% ainda estavam amamentando. De 181 (79%) bebês com sorologia final para o HIV, 2 (1%) foram infectados através do aleitamento.
Um bebê HIV-positivo nasceu de uma mulher que apresentou alta carga viral (144.111 cópias/mL) um mês após o parto, e o outro de uma mãe que suspendeu a TARV durante o aleitamento.
Não houve transmissão vertical durante o aleitamento entre as mães com carga viral indetectável nesta coorte, sugerindo um risco muito pequeno. Mas a perda do acompanhamento e problemas de adesão podem ameaçar o sucesso de intervenções que visem reduzir a transmissão vertical durante o aleitamento.
“O monitoramento da carga viral durante a gravidez e o aleitamento e estratégias para rastrear aqueles pacientes perdidos devem ser prioridades” recomendaram os investigadores.
Referência: Luoga E et al. HIV transmission from mothers on antiretroviral therapy to their infants during breastfeeding in rural Tanzania. 16th European AIDS Conference (EACS 2017), 25–27 October 2017, Milan. Oral abstract PS5/5.
Antecedentes:
Amamentação e transmissão do HIV
Perante a falta de evidências que apoiem a segurança desta prática, mesmo num contexto de TARV eficaz, é necessário oferecer uma assessoria embasada na redução de danos.
Durante a Conferência da Associação Britânica para o HIV (BHIVA, por suas siglas em inglês), ocorrida recentemente em Londres (Reino Unido), afirmou-se que se o tratamento efetivo contra o HIV reduz em grande medida o risco de transmissão do HIV durante a amamentação, não parece que esse risco seja zero. Apesar de a alimentação com leite de fórmula ser a opção mais segura para as mulheres com HIV que engravidam em países de alta renda, algumas escolhem amamentar e os profissionais da saúde deveriam poder assessorá-las para fazê-lo do modo mais seguro possível.
As Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicadas em 2016 recomendam que as mulheres com HIV amamentem seus bebês do mesmo modo que as mulheres sem HIV. Porém, estas Diretrizes da OMS estão dirigidas principalmente a países com altas taxas de prevalência do HIV, em que falta água potável com frequência e é necessário comparar o risco de transmissão do HIV através do leite materno com os riscos de má nutrição infantil, infecções e mortalidade, que coloca a alimentação com leite de fórmula nesses contextos. No âmbito europeu, no qual estes riscos não estão presentes, recomenda-se que as mães usem o leite de fórmula.
Após a difusão da Campanha pelo Acesso à Prevenção I=I (indetectável igual intransmissível) na qual afirma-se que as pessoas que tomam tratamento antirretroviral mantêm sua carga viral indetectável por mais de seis meses, não transmitem o HIV para seus parceiros sexuais, pesquisadores colocam se esta condição também tem aplicação no caso de aleitamento.
Há poucos dados sobre mulheres com HIV que decidem amamentar e têm carga viral indetectável. Para o Reino Unido, a cada ano ao redor de 1.200 bebês nascem de mulheres com HIV e, desde 2012, há somente 40 casos de aleitamento notificados. Em todos eles, as mulheres tinham carga viral indetectável e não houve transmissões.
Porém, diferentes estudos realizados na África e Índia dão informação mais extensa. Uma meta-análise recente incluiu a revisão de 11 estudos sobre mulheres com HIV que amamentaram enquanto recebiam a TARV. Ele constatou uma taxa de transmissão pós natal de 1,1% aos 6 meses.
Em outra revisão do estudo PROMISE, que teve 1.220 mães com seus respectivos filhos, houve uma taxa de transmissão pós-natal de 0,3% aos 6 meses e de 0,6% aos 12 meses. Estes resultados sugerem que um tempo maior de aleitamento materno poderia aumentar o risco de transmissão. Porém, a alimentação mista (leite materno e leite de fórmula) a partir do sexto mês também poderia ter contribuído para o aumento da taxa.
Tanto na meta-análise como no PROMISE não se levou em conta as cargas virais das mães.
Redução de Danos
Depois da revisão dos estudos, pesquisadores de Londres recomendam adotar um modelo de redução de danos naquelas mulheres que desejam amamentar. Algumas das recomendações baseiam-se em que o leite com fórmula é o mais seguro e que o aleitamento materno, embora seja uma opção, poderia ter algum risco de transmissão, embora este seja baixo.
A redução deveria levar em conta os fatores de risco de transmissão do HIV durante o aleitamento materno. Entre ele, as mulheres com HIV que desejem amamentar deveriam ter total adesão ao medicamento, uma carga viral indetectável (idealmente também durante a gravidez), minimizar a duração do aleitamento, se comprometer com a equipe multidisciplinar e realizar um seguimento mensal.
Na atualidade, a Associação Infantil para o HIV (CHIVA, na sigla em inglês; www.chiva.org.uk) em colaboração com os defensores dos pacientes e com a finalidade de fornecer informação simplificada sobre este tema está redigindo recomendações que incluem as preferências das mulheres, focalizando a maior segurança possível. Nestas diretrizes há 3 pontos chave:
- amamentar só se tiver carga viral indetectável;
- amamentar somente se a mulher e o bebê não têm problemas estomacais;
- amamentar somente se os seios e mamilos da mulher estiverem sãos e sem sinais de lesão ou infecção.
