RIVER e ROADMAP: O futuro da estratégia “chutar e matar” e novas abordagens no horizonte
Traduzido por J Beloqui (GIV, ABIA, RNP+) a partir de artigo no aidsmap
Uma das ideias mais amplamente discutidas e divulgadas para atingir o reservatório de HIV é a ideia denominada “chutar e matar” ou “chocar e matar”. A primeira etapa (“chutar”) é levar o HIV latente a se manifestar, para que as células que contêm o vírus sejam detectadas pelo sistema imunológico. A segunda (“matar”) envolve tentar melhorar a resposta imunitária para que possa reconhecer e destruir essas células infectadas pelo HIV. O objetivo final é esgotar o reservatório latente do HIV que persiste nas pessoas em terapia antirretroviral (TAR).
O Estudo RIVER
O estudo RIVER, lançado no Reino Unido em dezembro de 2015, representa a primeira grande avaliação controlada randomizada desta abordagem. Os resultados preliminares foram relatados pela primeira vez na Conferência AIDS 2018, em Amsterdã, e agora foram descritos em detalhe em um artigo no periódico científico The Lancet HIV. Embora as intervenções não tenham conseguido reduzir o reservatório de HIV, o resultado negativo ainda contém lições importantes para o campo da pesquisa de cura. Há mais candidatos para a estratégia “chutar e matar”.
O RIVER recrutou um total de 60 participantes com infecção primária pelo HIV – todos homens – e os randomizou em dois grupos para receber:
Grupo A: um esquema padrão de TAR mais o inibidor da integrase raltegravir ou
Grupo B: TAR padrão mais raltegravir, uma vacina terapêutica e o medicamento contra o HIV vorinostat (um agente de reversão da latência relatado como tendo alguma atividade em ensaios anteriores) por um curto período de tempo. As vacinas consistiram em adenovírus de chimpanzé e vetores de vírus da cepa Vaccinia Ankara Modificada (MVA) portadores de antígenos do HIV projetados para induzir respostas imunitárias de células T focadas em partes do vírus que sofrem menos mutações (regiões conservadas).
Os resultados mostraram que após 16 a 18 semanas não houve diferenças entre os dois grupos em nenhuma medida de persistência do HIV
Os resultados mostraram que após 16 a 18 semanas não houve diferenças entre os dois grupos em nenhuma medida de persistência do HIV, incluindo o DNA do HIV e o ensaio quantitativo de crescimento de vírus (QVOA). Um teste de laboratório que avaliou a capacidade das células T CD8 de matar células infectadas pelo HIV indicou que a vacinação terapêutica ajudou a manter essa capacidade: a atividade de matar diminuiu no Grupo A, mas manteve-se no Grupo B. O vorinostat estimulou o mecanismo pelo qual ele pode desencadear a atividade do HIV latente. No entanto, testes sensíveis ao RNA para baixos níveis do HIV não revelaram aumentos concomitantes sugestivos de reversão da latência do HIV.
Ao discutir suas descobertas, os autores apresentam uma série de possíveis razões pelas quais essa combinação de “chutar e matar” não se mostrou eficaz. Foram usadas menos doses de vorinostat do que em alguns estudos anteriores, e a evidência de reversão de latência que foi descrita (aumento do RNA do HIV associado à dosagem) foi obtida em pessoas com infecção crônica pelo HIV e não primária. Outra possibilidade é que, mesmo que o vorinostat tenha feito com que algumas células infectadas latentemente se revelassem ao sistema imunológico pela expressão de antígenos do HIV, as células T CD8 específicas do HIV induzidas e/ou mantidas por vacinação terapêutica podem não ter sido capazes de reconhecer esses antígenos. A apresentação dos antígenos às células T CD8 também pode ser inibida pela proteína Nef do HIV, que é conhecida por ter a capacidade de interferir nesse processo.
As interrupções analíticas do tratamento (ATI) podem ser um teste melhor dos efeitos das intervenções do que as medidas laboratoriais do reservatório de HIV
Os pesquisadores também reconhecem o argumento de que as interrupções analíticas do tratamento (ATI) podem ser um teste melhor dos efeitos das intervenções do que as medidas laboratoriais do reservatório de HIV. Porém, no momento em que o RIVER foi projetado, as ATI não eram adequadas devido a preocupações de segurança, e eles ainda acreditam que uma ATI não seria justificada neste caso. Eles concluem que:
“O RIVER ajuda a definir o padrão de como os ensaios futuros podem ser realizados devido às novas ideias obtidas em relação ao desenho do ensaio, à inclusão da representação da comunidade, à necessidade de melhores intervenções, à necessidade de clareza sobre as medidas mais relevantes do reservatório. E, provavelmente, ao uso de uma abordagem de interrupção analítica do tratamento.”
O Estudo ROADMAP
Um exemplo de um estudo de “chutar e matar” da próxima geração foi apresentado na CROI 2020 por Ole Schmeltz Søgaard. Conhecido como ROADMAP, o estudo comparou dois grupos de pessoas com infecção crônica pelo HIV em TAR por longo prazo:
Grupo 1: foi administrada romidepsina (um medicamento que parece ter maior atividade de reversão de latência que o vorinostat) e
Grupo 2: foi administrada romidepsina mais o anticorpo amplamente neutralizante (bNAb) 3BNC117.
O bNAb foi incluído na esperança de promover a morte de células infectadas pelo HIV via citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCC) e aumentar a imunidade de células T específicas do HIV (conforme relatado recentemente em um estudo de 3BNC117 combinado com outro bNAb).
Um total de 20 participantes foram recrutados (17 homens e três mulheres); 11 foram randomizados para receber 3BNC117 e romidepsina, nove para somente romidepsina.
Houve dois ciclos de administração de romidepsina: nas semanas 0, 1, 2 e 8, 9 e 10. O Grupo 2 recebeu uma única infusão do bNAb 3BNC117 dois dias antes desses ciclos. Após 24 semanas, os participantes foram submetidos a uma ATI para avaliar o tempo de recuperação da carga viral (definido como duas medidas consecutivas iguais ou superiores a 200 cópias/mL). Dois participantes optaram por não participar da ATI, enquanto um terço foi excluído após a interrupção da TAR ao receber romidepsina.
Após 24 semanas, os participantes foram submetidos a uma ATI para avaliar o tempo de recuperação da carga viral
Søgaard relatou que, decepcionantemente, não houve diferença significativa no tempo de recuperação da carga viral entre os dois grupos do estudo: demorou em média 28 dias no Grupo A da romidepsina em comparação com 17,5 dias no Grupo B de 3BNC117 mais romidepsina. A ligeira diferença a favor do grupo da romidepsina não foi estatisticamente significativa e Søgaard observou que foi motivada por um participante externo que não teve recuperação da carga viral até 12 semanas na ATI.
Os níveis de DNA do HIV medidos no ponto médio entre os ciclos de romidepsina e imediatamente antes da ATI não apresentaram alterações significativas. As respostas das células T CD8 específicas do HIV permaneceram estáveis no mesmo período e não foram aprimoradas pela administração do 3BNC117 ou afetadas negativamente pela romidepsina.
Como no caso do estudo RIVER, Søgaard concluiu que essa combinação específica foi ineficaz e que estratégias superiores são necessárias.
Apresentação de Sharon Lewis sobre o Estado da Arte
Na CROI, Sharon Lewin – uma cientista líder na pesquisa de cura do HIV – apresentou uma impressionante e abrangente atualização no campo [da pesquisa de cura do HIV], fornecendo razões para esperar que melhores resultados sejam obtidos no futuro.
Um dos principais desenvolvimentos é que o entendimento científico da latência do HIV melhorou significativamente nos últimos anos
Um dos principais desenvolvimentos é que o entendimento científico da latência do HIV melhorou significativamente nos últimos anos. O quadro agora é muito mais matizado em comparação com o do final dos anos 90, quando foi identificado pela primeira vez o reservatório de HIV.
O primeiro conceito relativamente novo destacado por Lewin é que nem todo HIV latente permanece estável (inativo) em pessoas com TAR eficaz. O DNA do HIV integrado aos genomas das células infectadas pode ser transcrito para RNA do HIV (que por sua vez pode produzir proteínas do HIV), de forma intermitente ou possivelmente também contínua em alguns casos.
Vários fatores podem afetar a transcrição do DNA do HIV em RNA do HIV, incluindo a localização da célula infectada. Os gânglios linfáticos, o trato gastrointestinal e o trato genital feminino são locais onde o RNA do HIV é mais frequentemente detectado. A hora do dia também influencia porque as proteínas envolvidas no ciclo circadiano podem ativar a transcrição do HIV, levando a flutuações nos níveis de RNA do HIV.
Ritmo circadiano ou ciclo circadiano (do latim circa -cerca- de + diem -dia) designa o período de aproximadamente 24 horas sobre o qual se baseia o ciclo biológico de quase todos os seres vivos, sendo influenciado principalmente pela variação de luz, temperatura, marés e ventos entre o dia e a noite.
O ritmo circadiano regula todos os ritmos materiais, bem como muitos dos ritmos psicológicos do corpo humano, com influência sobre, por exemplo, a digestão ou o estado de vigília e sono, a renovação das células e o controle da temperatura do organismo.
Lewin descreveu esse fenômeno como “atividade do reservatório” e é importante enfatizar que ela não representa a replicação contínua do HIV – qualquer novo vírus infeccioso do HIV produzido seria impedido de infectar novas células pela presença da TAR. A compreensão dos processos envolvidos na atividade do reservatório deve ajudar os pesquisadores a desenvolver melhores agentes de reversão de latência.
A compreensão dos processos envolvidos na atividade do reservatório deve ajudar os pesquisadores a desenvolver melhores agentes de reversão de latência
Outro aspecto da latência do HIV que está aparecendo agora é a importância do local exato onde o vírus se integra ao genoma de uma célula. Como analogia fraca, se você pensar no genoma como uma fábrica para produzir todas as proteínas que uma célula precisa para realizar seus negócios, o DNA do HIV tende a pousar em máquinas que são ativadas regularmente, o que dá ao vírus oportunidades de sequestrar essas máquinas e fazer mais RNA do HIV (e portanto potencialmente mais cópias do HIV infeccioso).
Mas o DNA do HIV também pode pousar no equivalente genômico de um depósito escuro da fábrica onde ninguém entra – nesse caso, o vírus pode estar preso e incapaz de se reativar. Entre esses dois extremos, é provável que haja uma gama de possibilidades, desde o DNA do HIV ficar integrado em um local onde é provável a transcrição do RNA do HIV, até o DNA do HIV estar integrado a um beco sem saída genômico do qual nunca poderá emergir. Novamente, essas descobertas têm implicações para os agentes de reversão de latência, porque demonstram que há um espectro de reversibilidade que precisará ser abordado.
A importância potencial do local onde reside o HIV latente no genoma de uma célula foi enfatizada por estudos recentes de controladores de elite
A importância potencial do local onde reside o HIV latente no genoma de uma célula foi enfatizada por estudos recentes de controladores de elite (conforme apresentado no CROI por Chenyang Jiang), que sugerem que suas respostas imunes podem limpar o reservatório de HIV mais ativo, deixando apenas essas células para trás contendo o HIV integrado em locais dos quais não é possível reativar – essencialmente, o HIV intacto que permanece em seus corpos pode ficar preso e incapaz de se replicar ou causar danos.
Uma outra ruga na história da latência é a capacidade de proliferação de células T CD4 contendo HIV integrado, duplicando os genes virais que elas contêm na célula. Como observou Lewin, agora é reconhecido que uma grande proporção – tipicamente cerca de metade – do reservatório de HIV em pessoas em uso de TAR foi criada pelo que é conhecido como proliferação clonal de células T CD4. A proporção do reservatório de HIV gerado pela proliferação clonal pode ser identificada porque os vírus são geneticamente idênticos e integrados exatamente no mesmo local no genoma das células T CD4 que os contêm.
Os mecanismos que impulsionam a proliferação de células T CD4 infectadas latentemente ainda estão sendo elucidados, mas Lewin listou várias possibilidades:
- Proliferação homeostática: é uma parte normal da vida das células T CD4 que facilita a sobrevivência da célula e a manutenção do número total de células T CD4. As evidências de que ele desempenha um papel na manutenção do reservatório de HIV foram publicadas pela primeira vez em 2009. Proliferação específica ao antígeno: o processo pelo qual as células T CD4 proliferam após o reconhecimento de um antígeno específico (por exemplo, um antígeno derivado do HIV ou outros agentes infecciosos, como o citomegalovírus) e ativam-se para responder. Lewin citou vários estudos relatando novos dados sobre a importância da proliferação específica ao antígeno na persistência do HIV.
Homeostasia ou homeostase, a partir dos termos gregos homeo, “similar” ou “igual”, e stasis, “estático”, é a condição de relativa estabilidade da qual o organismo necessita para realizar suas funções adequadamente para o equilíbrio do corpo. É a propriedade de um sistema aberto, especialmente dos seres vivos, de regular o seu ambiente interno, de modo a manter uma condição estável mediante múltiplos ajustes de equilíbrio dinâmico, controlados por mecanismos de regulação inter-relacionados.
Este fenômeno foi descrito pela primeira vez por Claude Bernard. Com efeito, em 1859, ele disse que todos os mecanismos vitais, por mais variados que sejam, não têm outro objetivo além da manutenção da estabilidade das condições do meio interno. Posteriormente foi estudado por Walter Cannon que, em 1929, chamou essa estabilidade de homeostase.
- Proliferação impulsionada pelo local de integração do HIV: nesse cenário, foi proposto que o HIV possa influenciar a proliferação de células T CD4 integrando-se a determinados locais no genoma de uma célula. Na CROI, John Coffin descreveu achados que podem apoiar essa possibilidade, mas apenas para um número limitado de locais de integração.
Há estudos publicados mostrando que os clones de células T CD4 infectados latentemente contribuem para a recuperação da carga viral após a interrupção da TAR, e também que a atividade do reservatório de HIV nessas células pode, em alguns casos, gerar RNA de HIV suficiente para ser mensurável por testes de carga viral padrão (tornando necessário para que os médicos estejam atentos à possibilidade de atribuir erroneamente RNA de HIV detectável em pessoas em TAR à falha do tratamento).
Já se sabe há algum tempo que a grande maioria do DNA do HIV presente nas pessoas em TAR representa vírus defeituosos que são incapazes de se replicar
O último ponto, porém crítico, feito por Lewin sobre o reservatório de HIV é a distinção entre HIV intacto e defeituoso. Já se sabe há algum tempo que a grande maioria do DNA do HIV presente nas pessoas em TAR representa vírus defeituosos que são incapazes de se replicar (embora em alguns casos sejam capazes de gerar proteínas virais), mas os pesquisadores não possuem as ferramentas para distinguir facilmente os HIV competentes para replicação.
O teste recentemente desenvolvido para a detecção de provírus intacto (IPDA) é um exemplo de progresso nessa frente. Lewin citou uma nova análise encorajadora de Gregory Laird e colegas, indicando que os níveis de HIV intacto diminuem durante a TAR, enquanto a quantidade de DNA defeituoso do HIV permanece relativamente estável. Com base no caso da controladora de elite Loreen Willenberg, no qual nenhum HIV intacto pode ser detectado, Lewin também sugeriu que talvez uma cura deva ser definida como a eliminação de todos os vírus intactos (em vez da ausência de qualquer material genético detectável do HIV).
Passando para o futuro do “chutar e matar”, Lewin selecionou alguns exemplos de avanços que oferecem razões para otimismo.
- No início deste ano, os resultados de uma avaliação do candidato a agente de reversão de latência AZD5582 foram publicados na revista Nature. O composto pertence a uma classe de medicamentos denominados miméticos SMAC, que parecem ter um potencial consideravelmente menor de causar toxicidade em comparação aos medicamentos estudados até o momento. Em estudos em camundongos humanizados infectados com HIV e macacos infectados com SIV [vírus da imunodeficiência dos macacos], foi observada uma forte indução da expressão de RNA viral no sangue e em vários tecidos após a administração.
- Os compostos imunomoduladores, como inibidores do ponto de verificação imunitária (por exemplo, anticorpos anti-PD1 aprovados para câncer) e agonistas de receptores (TLR) podem ter a capacidade de reverter a latência do HIV e estimular a morte de células infectadas. As preocupações com os graves efeitos colaterais imunomediados estão atualmente limitando o uso do primeiro, mas podem eventualmente ser tratados por diferentes formulações e estratégias de dosagem. Dois estudos estão testando agonistas de TLR em combinação com bNAbs duplos (um com a adição de vacinação terapêutica): TITAN e JAWS. Ambos os ensaios envolvem as ATI. O JAWS está ocorrendo na Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF), mas deve começar a matricular em breve (e ainda não está registrado no clinictrials.gov). Portanto, pode ser adiado pela atual emergência do COVID-19.
O campo da terapia gênica está contribuindo com outra estratégia de morte: as células T do Receptor Antígeno Quimérico (CAR), que são geneticamente modificadas para direcionar eficientemente as células infectadas por vírus para destruição. Blake Rust apresentou resultados de um pequeno experimento com células T CAR em macacos infectados com SHIV na CROI, que mostrou algum potencial para controlar a replicação viral – um animal sofreu um atraso de 89 dias na recuperação da carga viral após ATI e dois dos quatro animais tiveram total supressão da carga viral pós-ATI. Há outros grupos de pesquisa nesta direção.
No Workshop Comunitário Pré-CROI de Pesquisa sobre Cura do HIV – um evento copatrocinado pelo TAG (Grupo de Ação em Tratamentos) que foi realizado via webinar (seminário pela internet) este ano – James Riley descreveu o status dos esforços para traduzir a abordagem das células T CAR para uso em pessoas com HIV. Um estudo piloto que combina células T CAR com células T CD4 modificadas pelo gene para não ter o correceptor CCR5 está em andamento na Universidade da Pensilvânia.
Conclusão
A falta de sucesso observada até o momento com a abordagem “chutar e matar” pode parecer desanimadora, mas não significa desgraça necessariamente – a compreensão cada vez maior da biologia da latência do HIV combinada com a crescente variedade de candidatos terapêuticos sugere que a persistência do reservatório de HIV ainda pode ser superada.
